Muitos laudos de avaliação psicológica e neuropsicológica seguem uma estrutura conhecida: para cada instrumento, um parágrafo; para cada parágrafo, os escores e uma classificação. Ao final, uma conclusão breve retoma alguns desses resultados e propõe uma hipótese. Quem lê recebe uma sucessão de números e qualificativos e precisa fazer sozinho o trabalho de integrá-los, que era justamente o trabalho esperado de quem avaliou.
Este texto se dirige a psicólogos e estudantes que estão aprendendo a avaliar e a escrever documentos. A pergunta que o organiza é prática: como passar de escores a uma explicação clinicamente sustentável? A resposta proposta é que o laudo é o lugar onde dados de naturezas diferentes se integram em uma formulação, e não o lugar onde os resultados dos testes são relatados um a um.
O que um escore informa, e o que deixa em aberto
Um escore descreve como uma pessoa se saiu em uma tarefa específica, em condições específicas, comparada a um grupo de referência. É uma informação valiosa e, ao mesmo tempo, limitada. Por si, ele não informa por que a pessoa se saiu daquele modo, se aquele desempenho se repete fora do consultório nem o que significa diante da pergunta que motivou a avaliação.
Há ainda um limite estatístico frequentemente subestimado. Quando se aplica um conjunto amplo de medidas, obter alguns resultados abaixo da média é comum mesmo entre pessoas sem qualquer comprometimento cognitivo, e essa frequência aumenta conforme cresce o número de medidas aplicadas (Oltra-Cucarella et al., 2021). Um laudo que relata cada resultado isoladamente tende a conferir a cada escore baixo um peso que ele, sozinho, não tem.
Do instrumento ao construto
O primeiro movimento da integração é mudar a unidade de interpretação. Em vez de organizar o texto por instrumento, organiza-se por construto, isto é, pela função psicológica que se quer compreender: atenção, memória, funções executivas, linguagem, regulação emocional. O teste passa a ser um meio de acesso à função. Na prática, o nome do instrumento e o escore continuam presentes, mas aparecem a serviço de uma afirmação sobre a função, e não como sujeito da frase.
Essa mudança obriga a uma pergunta que a organização por instrumento permite contornar: o que os diferentes resultados, somados à história e à observação, dizem sobre esta função nesta pessoa? Ela também torna visíveis as facetas de cada construto. A atenção envolve precisão, velocidade, constância ao longo do tempo, capacidade de ignorar distrações e de alternar entre tarefas, e um bom resultado em uma dessas facetas não descreve a função inteira.
Acerto preservado não significa atenção preservada. O acerto mostra que a pessoa consegue fazer; não mostra se consegue sustentar.
Convergência antes do rótulo
O segundo movimento é exigir convergência antes de conclusões amplas. Expressões como “lentificação global”, “fatigabilidade” ou “déficit atencional” descrevem padrões abrangentes e só se sustentam quando diferentes medidas, a observação e a história apontam na mesma direção. Quando os resultados são heterogêneos, a heterogeneidade é o achado e precisa ser descrita como tal. Dizer que o ritmo de resposta variou entre as tarefas soa menos conclusivo do que afirmar uma lentificação global, mas tende a ser mais fiel aos dados.
Convergência não se reduz a somar escores semelhantes. Ela envolve as quatro naturezas do dado: o que foi relatado pela pessoa e por quem convive com ela, o que foi observado durante a avaliação, o que foi medido pelos instrumentos e o que se infere a partir do conjunto. Uma boa formulação clínica deixa visível de onde vem cada afirmação. Quando um documento diz que alguém apresenta dificuldade de atenção, quem lê precisa saber se isso foi relatado pela escola, observado na sessão, medido em uma tarefa ou inferido do conjunto. E, quando as fontes divergem, a divergência também precisa ser explicada, tema de outro texto deste blog.
Formulação: da descrição à explicação
O terceiro movimento é a formulação. Na literatura clínica, formulação de caso designa uma hipótese explicativa sobre como fatores da história, do desenvolvimento, do contexto e do funcionamento atual se relacionam para produzir as dificuldades que motivaram a busca de ajuda, incluindo também os recursos da pessoa (Kuyken et al., 2009; Macneil et al., 2012). Ela não substitui o diagnóstico; os dois respondem a perguntas diferentes. O diagnóstico indica a que padrão conhecido o quadro se assemelha. A formulação procura explicar por que esse quadro se apresenta assim nesta pessoa e o que o mantém.
Macneil et al. (2012) argumentam que o diagnóstico, sozinho, oferece orientação limitada para escolher intervenções em saúde mental, porque pessoas com o mesmo diagnóstico podem diferir nos fatores que contribuem para o problema e nos recursos de que dispõem. Na avaliação, a consequência é parecida. Um laudo pode chegar corretamente a um diagnóstico e, ainda assim, deixar sem resposta o que a família, a escola ou o próprio avaliando precisam saber para decidir o que fazer.
Um exemplo em duas versões
Uma criança de 10 anos é encaminhada pela escola com a queixa de que “não entende o que lê”.* Na primeira versão do laudo, os resultados aparecem por instrumento: um parágrafo sobre a tarefa de leitura de palavras, com desempenho abaixo do esperado para a idade; outro sobre a compreensão de textos, também abaixo; outro sobre uma tarefa de atenção, dentro da média; outro sobre o vocabulário, também dentro da média. A conclusão afirma que há dificuldade de leitura e recomenda acompanhamento.
Na segunda versão, os mesmos dados se organizam pelo que precisam explicar. A dificuldade de compreensão relatada pela escola aparece também na tarefa de compreensão de textos. A leitura de palavras, lenta e com muitos erros, sugere que boa parte do esforço da criança se consome na decodificação. O vocabulário dentro do esperado e a boa compreensão quando o texto é lido em voz alta para ela, observada durante a sessão, tornam menos provável que a dificuldade esteja na compreensão da linguagem em si. A atenção dentro da média na tarefa estruturada, somada ao relato de que ela se dispersa sobretudo durante a leitura, sugere que a desatenção em sala pode ser mais um efeito da dificuldade do que a sua origem. A hipótese que integra os dados é a de uma dificuldade primária na decodificação, com repercussão na compreensão. Ela ainda precisa ser examinada à luz da história escolar, das oportunidades de ensino que a criança teve e de explicações alternativas.
As duas versões usam os mesmos números. Só a segunda explica por que a criança não entende o que lê, diz o que ainda falta saber e permite que a escola e a família decidam por onde começar.
O que a formulação pede da conclusão
Uma formulação bem construída muda também a forma da conclusão. Ela precisa responder de modo explícito à pergunta que motivou a avaliação, declarar o quanto cada afirmação se sustenta e nomear o que os dados não permitem concluir. A Resolução CFP nº 06/2019, que regulamenta os documentos escritos produzidos por psicólogas e psicólogos, prevê que o laudo contenha uma análise dos dados e uma conclusão coerente com eles e com a demanda (Conselho Federal de Psicologia [CFP], 2019). A Resolução CFP nº 31/2022, por sua vez, estabelece que a avaliação psicológica se apoia em fontes fundamentais e complementares de informação (CFP, 2022). Integrar essas fontes faz parte, portanto, da exigência técnica e ética do documento.
As recomendações decorrem da formulação. Quando se sabe o que explica a dificuldade, torna-se possível propor poucas recomendações, hierarquizadas e viáveis no contexto real da família e da escola, em vez de uma lista genérica de encaminhamentos. Em um levantamento com neuropsicólogos e com profissionais que encaminham pacientes para avaliação, a impressão diagnóstica e as recomendações apareceram como as partes do laudo mais valorizadas por quem o recebe (Postal et al., 2018), o que reforça a necessidade de que sejam também as mais bem fundamentadas.
Um raciocínio que se treina
Integrar dados em uma formulação não depende apenas de talento ou de anos de prática. É uma competência que se aprende e se treina, para além do domínio dos instrumentos. Três exercícios ajudam nesse aprendizado. O primeiro é reescrever um parágrafo organizado por instrumento como um parágrafo organizado por construto, mantendo os mesmos dados. O segundo é marcar, em um texto já escrito, a natureza de cada afirmação: relatada, observada, medida ou inferida. O terceiro é acrescentar, ao lado de cada conclusão, uma frase sobre o que os dados não permitem concluir. Feitos em supervisão ou em grupo de estudo, esses exercícios tendem a tornar visíveis os saltos interpretativos que passam despercebidos na escrita do dia a dia.
Voltando à pergunta
Passar de escores a uma explicação clinicamente sustentável exige três deslocamentos: do instrumento para o construto, do resultado isolado para a convergência entre fontes e da descrição para a formulação. O laudo que resulta desse percurso continua apresentando os dados, mas os coloca a serviço de uma explicação que responde à pergunta de quem encaminhou, declara os próprios limites e orienta decisões. Avaliar é construir essa explicação; os testes são uma parte dela.
O que este texto não afirma
- Que os escores sejam dispensáveis ou possam ser omitidos do laudo.
- Que formulação e diagnóstico sejam alternativas excludentes.
- Que exista um modelo único de laudo adequado a todas as demandas.
- Que a hipótese do exemplo valha para outras crianças com queixa semelhante.
Leia também: Quando o teste e a história não concordam: o que fazer com a divergência · Como funciona uma avaliação neuropsicológica no Instituto dell'Anima.
Dr. Rosimar José de Lima Dias — psicólogo clínico e neuropsicólogo, Ph.D. em Psicologia Clínica | CRP 18/7788
Rosimar José de Lima Dias é psicólogo clínico e neuropsicólogo (CRP 18/7788), Ph.D. em Psicologia Clínica. Atua em psicoterapia de orientação cognitivo-comportamental e em avaliações psicológicas e neuropsicológicas no Instituto dell’Anima, do qual é diretor-fundador, em Cuiabá (MT). É professor e pesquisador na Faculdade Católica de Mato Grosso.
Conteúdo informativo e formativo; não substitui avaliação, supervisão ou orientação profissional individual.
Revisão técnica: Dr. Rosimar José de Lima Dias, psicólogo, CRP 18/7788.
* Caso fictício/compósito, criado exclusivamente para fins didáticos; não corresponde a uma pessoa específica.
Referências
Conselho Federal de Psicologia. (2019). Resolução CFP nº 06, de 29 de março de 2019: Institui regras para a elaboração de documentos escritos produzidos pela(o) psicóloga(o) no exercício profissional e revoga a Resolução CFP nº 15/1996, a Resolução CFP nº 07/2003 e a Resolução CFP nº 04/2019.
Conselho Federal de Psicologia. (2022). Resolução CFP nº 31, de 15 de dezembro de 2022: Estabelece diretrizes para a realização de avaliação psicológica no exercício profissional da psicóloga e do psicólogo, regulamenta o Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos (SATEPSI) e revoga a Resolução CFP nº 09/2018. https://atosoficiais.com.br/lei/avaliacao-psicologica-cfp
Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2009). Collaborative case conceptualization: Working effectively with clients in cognitive-behavioral therapy. Guilford Press.
Macneil, C. A., Hasty, M. K., Conus, P., & Berk, M. (2012). Is diagnosis enough to guide interventions in mental health? Using case formulation in clinical practice. BMC Medicine, 10, 111. https://doi.org/10.1186/1741-7015-10-111
Oltra-Cucarella, J., Sánchez-SanSegundo, M., Rubio-Aparicio, M., Arango-Lasprilla, J. C., & Ferrer-Cascales, R. (2021). The association between the number of neuropsychological measures and the base rate of low scores. Assessment, 28(3), 955–963. https://doi.org/10.1177/1073191119864646
Postal, K., Chow, C., Jung, S., Erickson-Moreo, K., Geier, F., & Lanca, M. (2018). The stakeholders’ project in neuropsychological report writing: A survey of neuropsychologists’ and referral sources’ views of neuropsychological reports. The Clinical Neuropsychologist, 32(3), 326–344. https://doi.org/10.1080/13854046.2017.1373859
