Uma mulher de 45 anos me diz que a memória está péssima. Na entrevista, recorda com detalhe acontecimentos da semana. Nas medidas de memória, o desempenho está dentro do esperado.* Diante de um quadro assim, há duas saídas rápidas e igualmente frágeis. A primeira é concluir que a queixa não procede, porque o teste não a confirmou. A segunda é desconfiar do teste, porque a queixa é intensa e sincera. As duas tratam a divergência como um problema a eliminar.
Este texto parte de outra premissa: quando o resultado de um teste e a história clínica apontam em direções diferentes, a divergência é um dado a ser explicado, e não um ruído a ser descartado. A pergunta que o organiza é prática: o que fazer quando eles não concordam?
Antes de interpretar, saber de onde vem cada informação
Boa parte das divergências se torna compreensível quando se separa a natureza de cada dado. Em toda avaliação convivem quatro tipos de informação. O dado relatado é o que a pessoa ou alguém próximo conta. O observado é o que o avaliador vê acontecer, no consultório ou em outro contexto. O medido é o que um instrumento padronizado registra, comparado a uma referência. O inferido é a interpretação construída a partir dos três anteriores. Cada um tem valor e cada um tem limites, e um erro comum é tratar um pelo outro: tomar a queixa como medida, a medida como explicação ou a inferência como fato.
Antes de interpretar, pergunto: quem disse, quem viu, o que foi medido e o que fui eu que concluí.
Essa separação muda o estatuto da divergência. Quando a queixa e o escore discordam, o que discorda são duas fontes de natureza diferente, que respondem a perguntas diferentes. A queixa informa como a pessoa experimenta o próprio funcionamento e o que a preocupa. O escore informa como ela se saiu em uma tarefa específica, em condições específicas, comparada a um grupo de referência. Nenhuma das duas, isoladamente, é a interpretação; interpretar é explicar por que ambas existem.
Por que as fontes podem divergir sem que nenhuma esteja errada
A explicação mais frequente está na própria situação de testagem. A sessão é silenciosa e breve, tem instruções claras, apresenta uma tarefa por vez e conta com um examinador que organiza o início e o fim de cada atividade. Boa parte do que a vida cotidiana exige, como decidir por onde começar, sustentar o esforço sem supervisão, alternar entre demandas concorrentes e resistir a interrupções, fica suspensa nesse contexto. A literatura sobre validade ecológica, isto é, sobre o quanto o desempenho em testes se relaciona ao funcionamento no dia a dia, descreve associações de magnitude moderada, que variam conforme a função examinada e o critério de comparação utilizado (Chaytor & Schmitter-Edgecombe, 2003).
No caso das funções executivas, a distância fica ainda mais nítida. Uma revisão que comparou tarefas de desempenho e escalas de avaliação do comportamento executivo encontrou correlações tipicamente baixas entre os dois tipos de medida e concluiu que eles acessam aspectos diferentes do funcionamento: as tarefas, a eficiência do processamento em condições estruturadas e próximas do ótimo; as escalas, o êxito em perseguir metas em situações reais (Toplak et al., 2013). A divergência entre elas é, portanto, esperada.
O mesmo vale para a relação entre queixa e desempenho. Em adultos mais velhos, uma revisão sistemática com meta-análise encontrou associação pequena, ainda que significativa, entre queixas cognitivas subjetivas e desempenho objetivo (Burmester et al., 2016). Isso não torna a queixa irrelevante. Indica que ela carrega informação parcialmente distinta, que pode incluir preocupação, humor, sobrecarga e o modo como a pessoa interpreta pequenos lapsos do cotidiano.
O que uma divergência pode estar indicando
Reconhecer que a divergência é esperada não encerra o trabalho. Ela precisa ser explicada no caso concreto, e há leituras concorrentes a examinar.
A primeira é a diferença de contexto já descrita. A pessoa consegue fazer quando a situação é estruturada, mas tem dificuldade de sustentar o mesmo desempenho quando a estrutura depende dela. Nesse caso, o escore dentro da média e a queixa são ambos verdadeiros, e o achado clínico está justamente no contraste entre eles.
Uma segunda possibilidade é que a tarefa aplicada não tenha alcançado a faceta em jogo. Funções como a atenção e a memória não são blocos únicos. Um resultado preservado em uma variável, como o número de acertos, não autoriza dizer que a função inteira está preservada; a dificuldade pode estar na constância ao longo do tempo, na recuperação da informação sob pressão ou na velocidade, e não na precisão.
Há ainda a validade do próprio desempenho. Cansaço, dor, sono insuficiente, sintomas ansiosos ou baixo engajamento podem rebaixar resultados sem que exista um déficit correspondente. Por isso, a neuropsicologia clínica recomenda que a validade do desempenho e do relato seja examinada de forma sistemática, com indicadores apropriados, antes que os escores sejam interpretados como expressão da capacidade da pessoa (Sweet et al., 2021). Examinar a validade é condição para que o resultado signifique o que se supõe que ele signifique.
A divergência também pode correr na direção inversa: um resultado isolado abaixo da média em meio a muitos resultados adequados. Quando se aplica um conjunto amplo de medidas, obter alguns resultados baixos é frequente mesmo em pessoas sem comprometimento cognitivo, e essa frequência aumenta com o número de medidas aplicadas (Oltra-Cucarella et al., 2021). Até que outras fontes o sustentem, um resultado baixo pode ser variabilidade esperada, e não sinal de déficit.
Por fim, a queixa pode estar expressando outra coisa que não a função que ela nomeia. “Minha memória está péssima” pode traduzir ansiedade, sobrecarga, humor rebaixado ou uma dificuldade de atenção que compromete o registro da informação. A queixa nomeia uma função; cabe à avaliação descobrir qual processo está em jogo.
Dois exemplos
Uma criança de 8 anos. A professora relata que ele não para quieto. Na sessão, vejo que ele se levanta várias vezes durante tarefas longas e permanece sentado nas curtas. Em uma tarefa padronizada de atenção sustentada, o desempenho fica na média para a idade. Lidos em bloco, os dados parecem se contradizer. Separados por natureza, compõem um padrão: relato e observação convergem quanto à agitação, a observação acrescenta que ela varia com a duração da demanda, e a medida indica que, em uma tarefa estruturada, a atenção se sustentou. O que eu posso inferir, e ainda preciso testar, é que a agitação parece ligada à duração e ao formato das demandas mais do que a uma dificuldade atencional ampla.
Na mulher de 45 anos, a queixa é intensa, a entrevista mostra recordação detalhada de eventos recentes e as medidas de memória estão dentro do esperado. Minha inferência, também a testar, é que a queixa pode estar mais ligada a ansiedade e sobrecarga do que a perda de memória. Testar essa inferência significa procurar os dados que poderiam contrariá-la: como a queixa se comporta em períodos de menor pressão, como estão o sono e o humor, o que observam as pessoas que convivem com ela e se os lapsos chegam a comprometer tarefas concretas.
Em nenhum dos dois casos a divergência foi resolvida pela escolha de uma fonte. Ela foi usada para formular uma hipótese que explica todas as fontes ao mesmo tempo e que ainda precisa ser confrontada com novos dados.
O que a divergência pede de quem avalia
Na prática, a divergência pede três movimentos. O primeiro é registrá-la, em vez de suavizá-la. A Resolução CFP nº 31/2022 estabelece que a avaliação psicológica se apoia em fontes fundamentais e complementares de informação (Conselho Federal de Psicologia [CFP], 2022); integrar essas fontes inclui explicitar quando elas não convergem.
O segundo é formular hipóteses capazes de explicar os dois lados. Uma boa hipótese não escolhe entre o teste e a história: diz por que ambos ocorreram. A pergunta útil passa a ser que funcionamento produziria exatamente esta combinação de queixa, observação e desempenho.
O terceiro é buscar o dado que decidiria entre as hipóteses concorrentes: um informante de outro contexto, uma observação em situação menos estruturada, uma medida que acesse a faceta ainda não examinada, a história do padrão ao longo do tempo. Nem sempre esse dado estará disponível. Quando não estiver, a conclusão precisa declarar o quanto se sustenta e o que permanece em aberto.
Na escrita do laudo, isso se traduz em deixar visível a origem de cada afirmação. Quando um documento diz que alguém apresenta dificuldade de atenção, quem lê precisa saber se isso foi relatado pela escola, observado na sessão, medido em uma tarefa ou inferido do conjunto. Essa transparência protege a pessoa avaliada e permite que outros profissionais concordem ou discordem de mim com fundamento.
Voltando à pergunta
Quando o teste e a história não concordam, o que fazer é resistir à escolha apressada de um dos lados. A divergência pode informar sobre a relação entre a pessoa e as condições em que ela funciona, sobre a faceta da função que está em jogo, sobre a validade dos dados ou sobre aquilo que a queixa de fato expressa. Explicá-la costuma ser uma das partes mais informativas da avaliação e também uma das que mais exigem raciocínio clínico, porque nenhum escore faz esse trabalho sozinho.
O que este texto não afirma
- Que o dado medido vale mais do que o relatado em qualquer situação.
- Que a queixa é “apenas subjetiva” porque o teste ficou na média.
- Que uma inferência bem construída dispensa verificação.
- Que toda divergência entre fontes indica erro de uma delas.
Leia também: Desorganização persistente em adultos: o que precisa ser investigado antes de concluir por TDAH? · Como funciona uma avaliação neuropsicológica no Instituto dell'Anima. No Instagram, o episódio 2 da série Antes de concluir aplica as quatro naturezas do dado ao caso da criança de 8 anos.
Dr. Rosimar José de Lima Dias — Psicólogo Clínico e Neuropsicólogo | CRP 18/7788.
Dr. Rosimar José de Lima Dias é psicólogo clínico e neuropsicólogo (CRP 18/7788), Ph.D. em Psicologia Clínica. Atua em avaliação neuropsicológica e psicoterapia cognitivo-comportamental, forma clínicos como professor e pesquisador na Faculdade Católica de Mato Grosso e dirige o Instituto dell'Anima, em Cuiabá. Escreve sobre compreender antes de concluir.
Conteúdo informativo e formativo; não substitui avaliação, supervisão ou orientação profissional individual.
* Casos fictícios/compósitos, criados exclusivamente para fins didáticos; não correspondem a pessoas específicas.
Referências
Burmester, B., Leathem, J., & Merrick, P. (2016). Subjective cognitive complaints and objective cognitive function in aging: A systematic review and meta-analysis of recent cross-sectional findings. Neuropsychology Review, 26(4), 376–393. https://doi.org/10.1007/s11065-016-9332-2
Chaytor, N., & Schmitter-Edgecombe, M. (2003). The ecological validity of neuropsychological tests: A review of the literature on everyday cognitive skills. Neuropsychology Review, 13(4), 181–197. https://doi.org/10.1023/B:NERV.0000009483.91468.fb
Conselho Federal de Psicologia. (2022). Resolução CFP nº 31, de 15 de dezembro de 2022: Estabelece diretrizes para a realização de avaliação psicológica no exercício profissional da psicóloga e do psicólogo, regulamenta o Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos (SATEPSI) e revoga a Resolução CFP nº 09/2018. https://atosoficiais.com.br/lei/avaliacao-psicologica-cfp
Oltra-Cucarella, J., Sánchez-SanSegundo, M., Rubio-Aparicio, M., Arango-Lasprilla, J. C., & Ferrer-Cascales, R. (2021). The association between the number of neuropsychological measures and the base rate of low scores. Assessment, 28(3), 955–963. https://doi.org/10.1177/1073191119864646
Sweet, J. J., Heilbronner, R. L., Morgan, J. E., Larrabee, G. J., Rohling, M. L., Boone, K. B., Kirkwood, M. W., Schroeder, R. W., Suhr, J. A., & Conference Participants. (2021). American Academy of Clinical Neuropsychology (AACN) 2021 consensus statement on validity assessment: Update of the 2009 AACN consensus conference statement on neuropsychological assessment of effort, response bias, and malingering. The Clinical Neuropsychologist, 35(6), 1053–1106. https://doi.org/10.1080/13854046.2021.1896036
Toplak, M. E., West, R. F., & Stanovich, K. E. (2013). Practitioner review: Do performance-based measures and ratings of executive function assess the same construct? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54(2), 131–143. https://doi.org/10.1111/jcpp.12001
